Elektronischer Datenaustausch im Antrags-, Genehmigungs- und Abrechnungsverfahren bei Hilfsmittelversorgungen

ZHP.X3 Hilfsmittel


Medizinische Fachrichtungen
Allgemeinmedizin
Schlagworte
Netzwerk/Vernetzung
Versorgungsebene
Rehabilitation // ambulante Versorgung
Zielsetzung

- Direkte elektronische Vernetzung zwischen den Prozessbeteiligten
- X3-Standard als einheitliche Grundlage des Datenaustauschs in der Hilfsmittelversorgung
- Wegfall von Papier und Erfassungen durch Datenaustausch
- Schnellere Bearbeitung durch vorgeprüfte Daten
- Automatisierung vieler Kostenvoranschläge
- Konzentration auf Versicherte und Hochkostenfälle
- Integrierte Dokumentation

Szenario
Beschreibung:

Die Zentrale HealthCare-Plattform "ZHP.X3" ist die Lösung für die vernetzte Versorgungsabwicklung im Hilfsmittelbereich. Aufbauend auf dem X3-Standard sorgt "ZHP.X3“ für eine umfassende Vernetzung wichtiger Marktpartner im Gesundheitswesen. Hier wickeln Kostenträger mit Leistungserbringern ihre Versichertenversorgungen über das Antrags-, Genehmigungs- und Abrechnungsverfahren ab. Digital, in Echtzeit und weitgehend papierlos. Diese Verfahren werden nach den Vorgaben des Sozialgesetzbuches (SGB) und der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) genutzt.

Mit "ZHP.X3 Hilfsmittel" erhalten die Beteiligten alle Möglichkeiten für eine effiziente und optimierte Versichertenversorgung. Praxiserprobt deckt "ZHP.X3 Hilfsmittel" auch die Anforderungen von komplexen Versorgungsabwicklungen ab. Die Fallbearbeitung wird beschleunigt und stellt wichtige Controlling-/Benchmarking-Informationen bereit.

Rechenzentren, Kostenträger-IT, Abrechnungszentren und Scan-Dienstleister werden nahtlos in den Versorgungsprozess eingebunden. "ZHP.X3 Hilfsmittel" ermöglicht über den X3-Standard einen bidirektionalen elektronischen Informationsaustausch mit hohem Automatisierungsgrad über die gesamte Fallbearbeitung hinweg. Der X3-Standard bildet die technische Basis für den elektronischen Datenaustausch.

Informationsgewinnung und -übertragung:

In ZHP.X3 kann der komplette Posteingang eines Kostenträgers digital abgebildet werden, indem der Kostenvoranschlag direkt vom Leistungserbringer digital eingereicht oder per Scanverfahren ein digitaler Datensatz über die X3-Schnittstelle in "ZHP.X3 Hilfsmittel" eingespielt wird. So unterstützt ZHP.X3 im Hilfsmittelbereich alle Formen der Versichertenversorgungen. "ZHP.X3 Hilfsmittel" deckt neben der Organisation und der Durchführung des Wiedereinsatzes ebenfalls die Beschaffung neuer Hilfsmittel, Fallpauschalen, Mieten sowie Reparaturen ab.

Die Leistungserbringer können aus Ihrer Software heraus die Kostenträger auf ZHP.X3 erreichen. Nutzen die Leistungserbringer keine eigene Software, stellt HMM die Online-Suite „LEOS“ zur Verfügung.

Der Kostenvoranschlag ist im Bereich der Hilfsmittelversorgung der Regelfall. Dabei werden alle versorgungsrelevanten und zu einer Entscheidung notwendigen Informationen sowie zusätzliche Hinweise mit dem Vorgang verbunden. Hiermit wird eine gemeinsame, nachvollziehbare Kommunikationsebene aufgebaut. Der Kostenvoranschlag ermöglicht es dem Leistungserbringer, ein elektronisches Angebot durch den Kostenträger entscheiden – im besten Fall genehmigen - zu lassen. 

Im Fall einer direkten Kontaktaufnahme des Patienten oder seiner Angehörigen mit dem Leistungserbringer, startet der Prozess mit der initialen Erstellung eines Vorganges in seiner Branchensoftware oder "LEOS". Dabei übermittelt der Leistungserbringer den jeweiligen Kostenvoranschlag elektronisch, angereichert um die Prozessinformationen, per X3-Standard an den Kostenträger. Somit liegen der Kasse alle notwendigen Daten für eine schnelle und abschließende Beurteilung vor.

Korrekturen, Ergänzungen, Kürzungen, Teilgenehmigungen u. ä. werden dokumentiert und transparent im Vorgang abgebildet.

„LEOS" tauscht die Informationen direkt mit dem Kostenträger aus. So erhalten die Leistungserbringer nach kurzer Zeit die Information, ob Sie Ihre Leistungen auch wirklich abrechnen können. Mit "LEOS" sind die durchzuführenden Leistungen jederzeit nachvollziehbar, leicht planbar und Korrekturen sofort erkennbar. So können Leistungserbringer sich heute schon im Hilfsmittelbereich für die kommenden Anforderungen des Gesetzgebers im Gesundheitswesen rüsten.

Informationsempfänger und -verarbeitung:

Umfangreiche Unterstützung für den Kostenträger im Sachbearbeitungsprozess leisten beispielsweise die regelbasierte Autogenehmigung, das Management von Vertragsdaten, die Anbindung an ein Dokumentenmanagement, die Unterstützung von Fallakten sowie die Zahlenanalyse und -auswertung mittels Benchmarkings.

Neben regelbasierten automatischen Prüfungen, zum Beispiel auf die Einhaltung der Richtlinien der Hilfsmittelversorgung und weitere kassenindividuell einstellbaren Regeln, stellt ZHP.X3 umfangreiche Informationen und Funktionalitäten für die manuelle Bearbeitung eines durch den Leistungserbringer übermittelten Kostenvoranschlages bereit. Durch zusätzliche Kommunikationsmöglichkeiten mit dem Leistungserbringer über die Nachrichten- und Nachbesserungsfunktionen wird die Basis für die Entscheidung vervollständigt.

Hier stehen die Marktteilnehmer im direkten Dialog und können gegebenenfalls notwendige Unklarheiten oder Korrekturen elektronisch abbilden.

Die Leistungserbringer haben die Möglichkeit einer Nachbesserung des übermittelten Kostenvoranschlages. Ist eine Nachbesserung nicht möglich, kann der Kostenvoranschlag durch den Kostenträger abgelehnt, korrigiert oder teilgenehmigt werden.

Es können einzelne Entscheidungen des Kostenvoranschlages angepasst werden. Dies erfolgt im Prüfungsprozess in ZHP.X3. Eine durch den Kostenträger getroffene Entscheidung wird elektronisch an den Leistungserbringer gesendet.

Um der Krankenkasse bei der Neuversorgung direkt eine Kaufentscheidung zu ermöglichen, ohne zeitaufwändige Angebots- und Preisverhand­lungen führen zu müssen, ist der Leistungserbringer in ZHP.X3 in der Lage, im Rahmen von Vorratsangeboten fal­lunabhängig Preise und Hilfsmittelbeschreibungen zu hinterlegen. So können alle beteiligten Krankenkassen direkt auf das Angebot zugreifen und durch Auswahl des betreffenden Angebotes einen Kauf abschließen. Direkt damit verbunden ist die Übergabe des Liefer­auftrages an den Lieferanten (Direktlieferauftrag). Diese Funktion steht dem Kostenträger auch ohne Vorratsangebote zur Verfügung, da er immer die Möglichkeit hat seine Vertragspartner (Leistungserbringer) per Direktlieferaufträge zu beauftragen.

Der Hilfsmittelpool in ZHP.X3 bietet dem Kostenträger Transparenz über das eigene Hilfsmittellager bei den angeschlossenen Leistungserbringern. Sollte im eigenen Lager kein geeignetes Hilfsmittel zur Verfügung stehen, bietet der Blick in das Hilfsmittellager der weiteren am kassenübergreifenden Hilfsmittelpool teilnehmenden Krankenkassen die Chance, trotzdem eine kostengünstigere Wiedereinsatzversorgung zu wählen. Bei Auswahl des Hilfsmittels aus dem Hilfsmittelpool sind Ausstattung, Zustand und Wiedereinsatzkosten bereits bekannt.

Die Datenqualität des Hilfsmittelpools in ZHP.X3 wird durch die unabhängige Qualitätssicherung der HMM (HMM.QS) gewährleistet. Angaben zu Ausstattung, Zustand und Wiedereinsatzkosten sind für die einlagernden Leistungserbringer verbindlich und werden von der HMM.QS geprüft, bevor das Hilfsmittel im Wiedereinsatz-Pool zur Verfügung gestellt wird.

Die Abrechnung kann über De-Pay erfolgen. De-Pay" ist das neue Abrechnungsverfahren für Leistungen auf Basis des § 302 SGB V. Mit "De-Pay" werden Abrechnungen nahezu vollständig automatisiert und damit aufwändige Abstimmungen überflüssig.

Abgeleitete Maßnahmen:

- Strukturierte Kostenvoranschlagsdaten
- Genehmigungsdaten inklusive Genehmigungskennzeichen
- Grundlage für den Leistungsnachweis der Leistungserbringer
- Dokumentation zur Aufbereitung für den Abrechnungsprozess
- Datengrundlage für MDK-Prüfungen

Zusätzliche Maßnahmen:

Keine Angabe durch den Projektträger

Dateien:
Leistungsbeschreibung_ZHP_X3_HiMi.pdf
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Beteiligte und Teilnehmende
Zielgruppe:

- Leistungserbringer (Sanitätshäuser, Medizintechnik, Apotheken usw.) und ihre Verbände:

Sanitätshausverbände (Reha Vital, RSR, Sanum, Sanitätshaus Aktuell, BVS, ...),

Apothekerverbände (Deutscher Apotheker Verband, Landesverbände, Linda, VSA, ...),

Innungen (Bundesinnungsverband, ZVOS, Landesinnungen, ...)

- Branchensoftware für Leistungserbringer
- Kostenträger (Kranken- /Pflegekassen usw.)
- Branchensoftware für Kostenträger
- Patientenakte
- Perspektivisch: Weitere Beteiligte (z. B. Ärzte, MDK)

Einschlusskriterien:

- Zertifizierung gegen X3-Standard
- Abschluss von Verträgen für die Dienstleistung und zur Auftragsdatenverarbeitung

Ausschlusskriterien:

Keine

Teilnehmende Leistungserbringer:

Apotheken, Sanitätshäuser, Hörgeräteakustiker, Orthopädietechniker, Medizintechniker, industrielle Leistungserbringer

Kostenträger:

1. Kostenträger
BARMER
Herr
Michael
Hübner
Telefon: +49 0171 801996000
Web: https://www.barmer.de

Adresse:
Lichtscheider Str. 89
42285 Wuppertal
Deutschland

2. Kostenträger
BKK MOBIL OIL
Frau
Uta
Lindner
Telefon: +49 40 300220110
E-Mail: Uta.Lindner@bkk-mobil-oil.de
Web: https://www.bkk-mobil-oil.de

Adresse:
Hühnerposten 2
20097 Hamburg
Deutschland

Weiterführende Informationen

www.hmmdeutschland.de

www.X3.net

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Rechtsgrundlage
Vorhandene Rechtsgrundlage:

Privatwirtschaftliche Finanzierung,

Zusätzliche Rechtsgrundlage:

- §11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V
- §33 SGB V HM
- §127 SGB V
- §139 SGB V
- §302 SGB V
- Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG)
- Heil- und Hilfsmittelrichtlinien (g-ba)

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Technik
Technische Komponenten:

- Web-Browser
- X3-Schnittstelle (z. B. für Branchensoftware der Leistungserbringer, Scanverfahren)
- Weitere Eingangs- und Ausgangsschnittstellen (z. B. in die Kassen-Basissysteme)

Verwendete Standards:

Keine Angabe durch den Projektträger

Weitere verwendete Standards:

TP5-Verfahren für den Abrechnungsprozess

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Fakten auf einen Blick

Stand:

05.08.2019

Webpräsenz:

Ansprechpartner :

HMM Deutschland GmbH
Roland Ackermann

Adresse:
Eurotec Ring 10
47445 Moers
Deutschland
Zur Webseite ackermann@hmmdeutschland.de
Mobile: +49 151 40247492

Ärztlicher Projektleiter:

Keine Angabe durch den Projektträger

Veröffentlichungen:

Wissenschftliche Publikationen:
KPMG_Studie_ZHP_X3_Hilfsmittel.pdf


Datenschutzkonzept:
Datenschutz_und_Datensicherheitspolitik_HMM_1.pdf
Datenschutzhandbuch_1.pdf


Qualitätssicherungskonzept:
Keine Angabe durch den Projektträger